La Polizza Malattia

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La polizza malattia rimborsa le spese mediche sostenute in seguito all’insorgere di una malattia o al verificarsi di un infortunio che comportino il ricovero e/o l’intervento chirurgico in una struttura pubblica o privata.

La compagnia assicurativa, dietro il pagamento di un premio da parte dell’assicurato, si impegna a rimborsare quest’ultimo, entro i limiti del massimale stabilito, di tutte le spese sostenute tranne quelle di carattere “alberghiero” ed eventuali “extra”.

I possibili danni economici conseguenti l’insorgere di una malattia però, non sempre si limitano alle spese strettamente connesse alle cure mediche. Una malattia può comportare infatti un periodo di assenza prolungato dal lavoro che ne danneggia in modo consistente l’attività soprattutto se autonoma. Per neutralizzare le perdite economiche, grazie alla stipulazione di un’assicurazione malattia è possibile ottenere:

  • Il rimborso delle spese di cura
  • Una diaria per l’inabilità temporanea
  • Un capitale per il caso di invalidità permanente

Uno degli aspetti particolarmente positivi di questa polizza consiste nella libertà di scelta del luogo di ricovero, di un medico di fiducia, della struttura meglio attrezzata per le proprie necessità e ancora di evitare le lunghe attese alle quali si sarebbe costretti anche per normali visite o esami.

Le formule di copertura

La polizza assicurativa malattia può essere stipulata secondo diverse forme:

  • Completa: offre all’assicurato una difesa.
  • Integrale: prevede il rimborso totale dei costi sostenuti in cliniche private o ospedali pubblici.
  • Integrativa: copre solo le prestazioni non disponibili presso il Servizio Sanitario nazionale ed è perciò meno costosa della copertura a formula completa.
  • Indennità giornaliera: dà diritto all’assicurato di ricevere una somma di denaro (diaria) per ogni giorno di degenza e di convalescenza, fino a un limite massimo di tempo. L’importo riconosciuto è fisso e corrisposto senza riguardo alle spese mediche effettivamente sostenute. E’ una formula adatta a liberi professionisti e lavoratori autonomi a cui copre economicamente il periodo di inattività legato alla malattia.
  • Grandi rischi: prevede il rimborso integrale delle spese solo per “grandi rischi”, cioè per casi di ricovero e interventi chirurgici di particolare gravità. La limitazione a grandi rischi comporta una notevole riduzione del premio.

Il questionario sanitario

Insieme alla polizza sanitaria viene sempre fatto compilare e firmare il questionario sanitario, una scheda dove vanno segnalate tutte le malattie avute in passato.

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La garanzia dell’assicurazione infatti non opera per le situazioni patologiche esistenti prima della stipula del contratto e che non siano state dichiarate dall’assicurato. La compagnia infatti assicura tutte le malattie non conosciute dall’intestatario della polizza: qualsiasi omissione o inesattezza nel questionario può perciò divenire causa di annullamento del contratto o addirittura della perdita dell’indennizzo se si accerta dolo o colpa grave in merito alle dichiarazioni rilasciate.

Le esclusioni

Dalla garanzia malattia sono sempre escluse:

  • malattie mentali e disturbi psichici in genere
  • intossicazioni da alcolismo
  • tossicodipendenze
  • Aids
  • prestazioni mediche con finalità estetiche
  • cure dentali e protesi (tranne nel caso in cui si rendano necessarie a seguito di un incidente)
  • cure termali (a meno che non siano collegate a un intervento chirurgico)
  • aborto volontario non terapeutico.

Il periodo di carenza

Una volta firmato il contratto di assicurazione, bisogna avere ben chiari i termini del periodo di carenza, ovvero del momento in cui la garanzia comincia ad essere valida. Si tratta di una forma di tutela da parte delle Compagnie per evitare che soggetti ammalati possano assicurarsi sapendo di dover andare in ospedale, contraddicendo così il rischio aleatorio alla base dell’assicurazione.

Nella maggior parte dei casi la copertura ha valore:

  • dal giorno in cui ha effetto l’assicurazione per le conseguenze sanitarie dovute a infortuni
  • dal 30° giorno per le malattie
  • dal 180° giorno per le malattie conseguenti a situazioni patologiche non preesistenti o non conosciute al momento della sottoscrizione della polizza
  • dal 300° giorno per il parto.

L’età e il diritto di recesso

Tutte le compagnie pongono dei limiti d’età per quanto riguarda la stipula di polizze malattia. L’assicurato non deve avere infatti più di 75 anni.

Un’altra clausola penalizzante a cui prestare attenzione nel contratto è il diritto di recesso. Generalmente le polizze malattia hanno una durata decennale e consentono a entrambe le controparti del contratto, dopo ogni sinistro, di annullare l’accordo. Questa facoltà ha sempre avvantaggiato molto le compagnie specialmente di fronte a malattie gravi e potenzialmente recidive. E’ sicuramente più raro che sia l’assicurato a disdire la polizza. L’Isvap, l’Istituto che vigila sull’operato delle compagnie assicurative, ha ammesso il diritto di recesso (purché “bilaterale”) ma solo nei primi due anni di durata del contratto.

Franchigie e scoperti

All’atto della stipulazione del contratto può essere convenuta una forma di partecipazione dell’assicurato al rischio: una franchigia o uno scoperto.

Franchigia

Esistono due forme di franchigia:

  • Franchigia assoluta: a qualsiasi indennizzo viene sottratto un importo fisso concordato nel contratto.
  • Franchigia relativa: tutti gli indennizzi inferiori a un importo concordato restano a carico dell’assicurato, tutti quelli superiori a tale importo vengono rimborsati per intero.

Scoperto

Con lo scoperto, per qualsiasi evento dannoso, di qualunque entità, una parte del danno, espressa in percentuale, rimane a carico dell’assicurato. Dal momento che esso si applica sul danno (e non sulla somma assicurata come per la franchigia), il suo ammontare non è definibile a priori.

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